Zarządzenie Nr 34/2020
Wójta Gminy Skąpe
 z dnia 25 maja 2020 roku

zmieniające zarządzenie w sprawie ustalenia logo Programu „Karta Seniora”, Regulaminu przyznawania, wydawania i korzystania z Karty Seniora, wzoru karty oraz uczestnictwa innych partnerów w Programie „Karta Seniora”  dla mieszkańców Gminy Skąpe                

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym  (Dz. U. z 2020r. poz. 713 z późn. zm. ) oraz Uchwały Rady Gminy w Skąpem z dnia 29 stycznia 2019 roku Nr V/39/2019 w sprawie przyjęcia programu „Karta Seniora” dla mieszkańców Gminy Skąpe(Dz. Urz. Woj. Lub. z 2019 r. poz. 286) zarządzam, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 11/2019 z dnia 15 lutego 2019r. w sprawie ustalenia logo Programu „Karta Seniora”, Regulaminu przyznawania, wydawania i korzystania z Karty Seniora, wzoru karty oraz uczestnictwa innych partnerów w Programie „Karta Seniora”  dla mieszkańców Gminy Skąpe załącznik nr 4 otrzymuje:

„Załącznik Nr 4
do Zarządzenia Nr 34/2020

                                                                                                                             Wójta Gminy w Skąpem
z dnia 25 maja 2020 roku

Wniosek o wydanie Karty Seniora

                                                                                                Skąpe, dnia …………………..

  .........................................................................................
                          (imię i nazwisko wnioskodawcy)

 ......................................................................................... 

     .........................................................................................     

                                (adres zamieszkania)

 ..........................................................................................

                                          (PESEL)

 ......................................................................................... 

                                       (nr telefonu)

 Jednocześnie oświadczam, że:

1)    w chwili obecnej mam ukończone 60 lat;

2)    zamieszkuję na terenie Gminy Skąpe pod wskazanym we wniosku adresem;

3)    posiadam obywatelstwo polskie;

4)    dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku;

5)    zostałem/łam poinformowany/a, że Karta ma charakter osobisty i nie może być użyczana, bądź odstępowana nieuprawnionym osobom. 

…………………………………………………….

(czytelny podpis wnioskodawcy)

Do odbioru Karty upoważniam:

……………………………………………………………………………

(imię i nazwisko osoby upoważnionej) 

Kwituję odbiór Karty Seniora:  Nr: …………………………….

1)    Dane na Karcie są zgodne z podanymi we wniosku.

2)    Jednocześnie oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania, wydawania i korzystania ze Karty Seniora.

Skąpe, dnia  ...............................                  ................................................................... 

                                                                                                  (czytelny podpis)  

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

W związku z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy Panią/Pana, że:

1. Administratorem danych osobowych jest Gmina Skąpe, Skąpe 65, 66-213 Skąpe, urzad@skape.pl , tel. 683419212.
2. We wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych można się kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych u Administratora na adres e-mail: iod@skape.pl  lub tel. 683419213.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzamy w celu wydania „Karty Seniora”.
4. Podstawą prawną dla przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. e RODO – przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi w związku z art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym oraz Uchwały Rady Gminy w Skąpem z dnia 29 stycznia 2019 roku Nr V/39/2019 w sprawie przyjęcia programu „Karta Seniora” dla mieszkańców Gminy Skąpe (Dz. Urz. Woj. Lub. z 2019 r. poz. 286) .
5. Odbiorcą danych osobowych będą:

-         uprawnione prawem podmioty publiczne konieczne do realizacji zadań lub realizacji umów,

-         podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające).

1. Dane osobowe nie są przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
2. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanego w pkt. 3 celu, w tym przez wymagany okres archiwizacji zgodny z kategorią archiwalną, wynikającą z Jednolitego rzeczowego wykazy akt.
3. Informujemy, iż przysługują Pani/Panu następujące prawa:

-       prawo dostępu do treści swoich danych oraz do informacji o ich przetwarzaniu, jak również do otrzymania kopii danych osobowych zgodnie z art. 15 RODO,

-       prawo żądania sprostowania swoich danych, jeśli są błędne lub nieaktualne, a także uzupełnienia swoich danych jeśli są niekompletne zgodnie z art. 16 RODO,

-       prawo żądania usunięcia swoich danych osobowych – zgodnie z art. 17 RODO,

1. Ponadto przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia sprzeciwu zgodnie z art. 21 RODO.
2. Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (tj.: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa) jeżeli uważa Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa.
3. Podanie danych osobowych jest dobrowolne jednakże niepodanie danych będzie skutkowało odmową wydania Karty Seniora.
4. Przetwarzane dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanym procesom podejmowania decyzji, w tym profilowaniu.”

§ 2. Wykonanie Zarządzenia powierza się Kierownikowi Ośrodka Pomocy Społecznej w Skąpem. 

§ 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

  Wójt Gminy Skąpe

/-/   Zbigniew Woch