BIP Skąpe - bip.skape.pl

Zarządzenie Nr 28/2021

Wójta Gminy Skąpe

z dnia 08 marca 2021 roku

w sprawie zmiany zarządzenia w sprawie określenia wzoru wniosku
o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym
(Dz.U. z 2020r., poz. 713 z późn. zm.) zarządzam, co następuje:

§ 1. Określam wzór wniosku o przyznanie pomocy materialnej  o charakterze socjalnym, który stanowi załącznik do niniejszego zarządzenia.

§ 2. Traci moc Zarządzenie Nr 50/2019 Wójta Gminy Skąpe z dnia 30 sierpnia 2019 roku w sprawie określenia wzoru wniosku o przyznanie pomocy materialnej
o charakterze socjalnym.

§ 3. Wykonanie zarządzenia powierza się Inspektorowi ds. kadr, oświaty, kultury.

§ 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Załącznik Nr 1

do Zarządzenia Nr 28/2021

Wójta Gminy Skąpe

z dnia 08 marca 2021 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ
                                   O CHARAKTERZE SOCJALNYM

Wójt Gminy Skąpe

Skąpe 65

66-213 Skąpe

……………………………                                                       …………………………………

Nr wniosku (wypełnia urząd)                                                                 Data wpływu wniosku                                                                            

……………………………………

Imię i nazwisko wnioskodawcy

………………………………………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania i telefon kontaktowy wnioskodawcy

I. Składam wniosek o przyznanie uczniowi  w roku szkolnym……………………………

1) stypendium szkolnego*

2) zasiłku szkolnego*

*Podkreślić właściwe

II. Oświadczam, że moja rodzina składa się z wymienionych poniżej osób, zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym

III. Oświadczam, że dochód netto mojej rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku wyniósł……………………………………………………………………………….

IV. Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym, wypłacane ze środków publicznych?^*

? TAK (jakie i w jakiej wysokości?)………………………………………………………….

? NIE

V. Czy w rodzinie występują (podkreśl właściwe):

Bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm, narkomania,inne(jakie?).........................................................................................................................................................................................................................................

VI. Przeznaczenie stypendium szkolnego: ^*

1)    całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,

2)    pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i innych pomocy naukowych niezbędnych w procesie edukacji,

3)    całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, w przypadku uczniów szkół ponadpodstawowych oraz słuchaczom kolegiów pracowników służb społecznych oraz wychowanków ośrodków, o których mowa w art. 90b ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty w szczególności

kosztów zakwaterowania, kosztów przejazdu do szkoły poza miejscem zamieszkania,

4)    świadczenie pieniężne (jeżeli organ przyznający stypendium uzna, że udzielenie stypendium  w formach przewidzianych w pkt 1 – 3 nie jest możliwe, a w przypadku słuchaczy kolegiów pracowników służb społecznych oraz wychowanków ośrodków, o których mowa w art. 90b ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty nie jest celowe)

VII.Proszę o wypłatę stypendium szkolnego przelewem na konto bankowe

Nr……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………

                                                                       Data i czytelny podpis wnioskodawcy/wnioskodawców

^*zaznacz właściwe

Do niniejszego wniosku należy dołączyć następujące zaświadczenia lub oświadczenia:

1. o wysokości dochodów rodziny
2. o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej

W przypadku składania oświadczeń Wnioskodawca zobowiązany jest do wypełnienia załączników nr 1 i 2 do niniejszego wniosku.

Oświadczenia, o których mowa składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

W związku z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy Panią/Pana, że:

1. Administratorem danych osobowych jest Gmina Skąpe, Skąpe 65, 66-213 Skąpe, urzad@skape.pl , tel. 683419212.
2. We wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych można się kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych u Administratora na adres e-mail: iod@skape.pl  lub tel. 683419213.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji Państwa wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym.
4. Podstawą prawną dla przetwarzania Państwa danych są art. 6 ust. 1 lit. c RODO – przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (ustawa o systemie oświaty, kpa);
5. Odbiorcą danych osobowych będą:

-         uprawnione prawem podmioty publiczne i niepubliczne konieczne do realizacji zadań lub realizacji umów,

-         podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające).

6. Dane osobowe nie są przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
7. Dane osobowe będą przechowywane do momentu ustania potrzeby ich przetwarzania. Następnie wraz z tą datą zostaną zarchiwizowane zgodnie z przepisami prawa  obowiązującymi w tym zakresie tj. 5 lat.
8. Informujemy, iż przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania.
9. Ponadto przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj.: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa)  jeżeli uważa Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa.
10. Podanie danych osobowych jest obligatoryjne w zakresie ujętym przepisami prawa, do których podania jest Pani/Pan zobowiązana. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości udzielenia pomocy materialnej.
11. W trakcie przetwarzania danych żadne decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą budowane żadne profile.

Załącznik nr 1do wniosku

Oświadczenie o wysokości dochodów rodziny

Oświadczam, że dochód mojej rodziny, w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, wyniósł odpowiednio^*:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                                                                                                                                                                                                                          ………………………………..……

(data i podpis składającego oświadczenie

^*Wyjaśnienie pojęcia „dochód”

Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:

1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;

2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;

3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

Załącznik nr 2 do wniosku

Oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej

Oświadczam, że moja rodzina korzysta z następujących świadczeń pieniężnych otrzymywanych z pomocy społecznej:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                                                                                                                                                                                                                          ………………………………..……

(data i podpis składającego oświadczenie)